Essa é uma dúvida muito comum que temos em nossa rotina aqui na SBM Saúde. Muitos clientes já chegam com uma necessidade que, conforme o tipo de situação, não pode ser atendida de imediato, já que há um prazo de carência e uma regra para aplicação de “CPT” (Cobertura Parcial Temporária) para cada procedimento previsto no contrato de todo plano de saúde.
Hoje compartilhamos as principais situações e o tempo a ser aguardado para utilização após a contratação do produto, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Pela legislação de planos de saúde (Lei 9.656/98) para a pessoa física ou jurídica, com até 30 vidas, que venha a contratar esse benefício, poderá a operadora de saúde que comercializa o plano de saúde exigir no máximo as seguintes carências:
Até 24 horas: Nos casos de urgência ou emergência
Até 300 dias: Partos a termo
Até 180 dias: Demais casos
E, ainda poderá aplicar a “CPT” - Cobertura Parcial Temporária, que se confunde com a carência, mas não é! São situações diferentes e com artigos distintos na legislação. A CPT poderá excluir parcialmente e temporariamente a cobertura por até 24 meses e será aplicada quando houver doença ou lesão que já acomete o proponente ou que esse tenha ciência ou que seja preexistente e sabida no ato da contratação do plano de saúde.
Outra pergunta que vem na sequência: É sempre assim?
Nem sempre. Um dado importante é que a CPT pode ser aplicada sobre a patologia que a operadora considerar de risco, após análise médica e técnica, e não necessariamente será considerada sobre toda doença ou patologia declarada. Isso vai depender da política de risco que a operadora adota.
E, ainda sem ferir o conceito legal, trata o mercado de fazer suas acomodações e concessões, e, muitas vezes, os prazos de carências poderão ser reduzidos, principalmente no caso de pessoas que possuíam plano de saúde e estão num processo de migração para um novo plano. Tudo isso é analisado caso a caso.
Vale ressaltar que as motivações de aplicações de carências e CPT são distintas. A CPT se aplica a cada indivíduo, conforme seu estado de saúde; já a carência é aplicada de forma coletiva, trata-se de barreira de acesso por tempo determinado para qualquer pessoa que queira aderir ao plano. Não obstante, o objetivo de ambos os mecanismos é o mesmo: mitigar o risco, garantir a capitalização e preservação da saúde financeira da operadora de saúde.
E a outra grande dúvida é: E no meu caso que tive CPT e/ou carências, se eu precisar de atendimento do plano de saúde, o que fazer?
Na situação de aplicação de carência, e se a necessidade decorrer de urgência e/ou emergência, como nos casos de acidente pessoal ou se houver risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, e ainda na complicação no processo gestacional que impliquem em risco do feto ou da gestante, após 24 horas de vigência ao plano, ficará assegurado o atendimento do beneficiário, o qual deve ocorrer dentro de um pronto-socorro, mas ainda assim, durante um período máximo de até 12 horas. Passado esse período é permitido ao plano de saúde efetuar a remoção para um recurso público.
Já no caso de aplicação de “CPT”, o beneficiário do plano terá direito a usufruir de parte da cobertura durante o tempo de suspensão. Nesse caso ele estará suspenso de atendimento tão somente no caso de procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas e leitos de alta tecnologia, mas poderá fazer uso de outros eventos como: consultas e exames e terapias, simples, desde que, não esteja em carência.
Ficou mais claro esse tema, para você? E a diferença entre carências e “CPT”, nos planos de saúde? Lembre-se de consultar esse importante item do contrato quando for fechar o seu plano de saúde.
E, claro, se precisar, conte com o nosso time de especialistas para lhe dar o melhor direcionamento e tirar todas as suas dúvidas.
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